Στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ γίνεται η παρουσίαση του πορίσματος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για τα Τέμπη.
Πριν ξεκινήσει η ενημέρωση κρατήθηκε ενός λεπτού σιγή, καθώς σαν αύριο έγινε το δυστύχημα.
Ο δρ Χρήστος Θ. Παπαδημητρίου, δικηγόρος παρ’ Αρείω Πάγω, πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ, πήρε πρώτος τον λόγο και ανέφερε πως το πόρισμα της επιτροπής είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία, με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα.
«Ο φορέας ΕΟΔΑΣΑΑΜ έπρεπε να υπάρχει από το 2004. Ως αποτέλεσμα, όταν έγινε το δυστύχημα, γεγονός που οφείλεται σε σειρά αβελτηριών, εγκληματικών λαθών και παραλείψεων, δεν υπήρχε φορέας», είπε.
Παράλληλα, πρόσθεσε πως «το έργο της τιμωρίας των ενόχων είναι της ελληνικής Δικαιοσύνης και όχι του ΕΟΔΑΣΑΑΜ».
«Η σύμβαση 717 έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016 και η καθυστέρηση συνεισέφερε αποφασιστικά στο δυστύχημα. Και άλλοι δύο παράγοντες συνέβαλαν: Η διαχρονική απόφαση του κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο μη επενδύοντας, καθώς και τα μνημόνια που αποψίλωσαν τον ΟΣΕ. Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφάλειας, πρέπει να διορθωθούν πράγματα που ακόμα λειτουργούν εσφαλμένα ώστε να μην ξανασυμβεί τέτοιο δυστύχημα», είπε επίσης ο κ. Παπαδημητρίου.
Σημεία από την παρουσίαση του πορίσματος
Τα μνημόνια είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ.
Όλα αυτά συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτό.
Σκοπός της διερεύνησης αυτής είναι να γίνουν οι συστάσεις που πρέπει ώστε τα βήματα που έγιναν κατόπιν και ο εκσυγχρονισμός του δικτύου που ξεκίνησε με τραγική καθυστέρηση να γίνει ώστε να μην ξανασυμβεί ποτέ αυτό το τραγικό δυστύχημα.
Με την έκθεση αυτή, αν δεν πέσει στις καλένδες, θα έχουμε έναν ασφαλέστερο σιδηρόδρομο.
Η σύγκρουση των τρένων έγινε στις 23:18.
Το επιβατικό έτρεχε με 150 χλμ., το εμπορικό με 90 χλμ., η σύγκρουση ήταν σφοδρή και δημιουργήθηκε μια μεγάλη πυρόσφαιρα.
Αιτιώδεις παράγοντες
Η σύγκρουση συνέβη γιατί τα δύο τρένα οδηγήθηκαν στην ίδια γραμμή.
Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη κατά λάθος και όταν έκανε χειροκίνητα τις αλλαγές, άφησε τη γραμμή 118 στη διαγώνιο.
Τι έκανε λάθος; Γιατί έκανε το λάθος;
Αυτός ήταν ο ένοχος, αλλά δεν το ήθελε, πώς έκανε το λάθος;
Το πρώτο που είδαμε ήταν ότι η ημέρα εκείνη ήταν περίεργη.
Υπήρχαν πολλές βλάβες και συνεχόμενες καθυστερήσεις δρομολογίων. Λάθη πριν και μετά τη Λάρισα, όπου η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή.
Ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει 90 επικοινωνίες σε 60 λεπτά.
Άλλο που είδαμε ήταν η θέση εργασίας. Δούλευε σε ένα πάνελ που ήταν μπροστά του και οι επικοινωνίες ήταν στα δεξιά του. Όταν έπρεπε να στρίψει δεξιά, δεν έβλεπε τον πίνακα μπροστά.
Τα λαμπάκια που έδειχναν τα λάθη ήταν στα αριστερά του, είναι λογικό αν κοιτάς δεξιά να μην τα βλέπεις.
Ο σταθμάρχης είχε συναισθηματικό φόρτο, για λάθος που είχε κάνει πριν.
Είχε κάνει το ίδιο λάθος, αλλά το είχε εντοπίσει ο οδηγός και έκανε πίσω το τρένο.
Έπαιξε ρόλο αυτό, γιατί είχε άγχος για το λάθος και πώς θα το αναφέρει.
Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη είναι σωστή. Ακούγοντάς την ο μηχανοδηγός κατάλαβε ότι πρέπει να πάει στην άνοδο. Ο οδηγός δεν την επανέλαβε, προχώρησε λέγοντας ευχαριστώ.
Προχώρησε 1.400 μέτρα και βρήκε τη διαγώνιο. Δεν σταμάτησε, αυτό είναι ένα μεγάλο μυστήριο, βάσει του κανονισμού έπρεπε να σταματήσει και να ρωτήσει.
Δεν σταμάτησε, προχώρησε με το γνωστό αποτέλεσμα.
Βασικοί παράγοντες
Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. Κατά μέσο όρο στην ΕΕ, ανά χιλιόμετρο γραμμής έχουν δύο εργαζόμενους, ενώ στην Ελλάδα αντιστοιχούν 0,5 υπάλληλοι.
Στην Ευρώπη δαπανούν 170.000 ευρώ ανά χιλιόμετρο, στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ -αυτό τα λέει όλα.
Όσον αφορά τις γραμμές, δεν υπήρχαν λεφτά και κόσμος λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης και προσωπικού.
Αυτό συνέτεινε να μην υπάρχει προληπτική συντήρηση, με αποτέλεσμα να υπάρχουν μεγάλα προβλήματα.
Από εκεί και μετά, αυτό που έπαιξε ρόλο ήταν η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ.
Δεν ήταν στο επίπεδο που έπρεπε για να εκπληρώνουν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια. Τα καθήκοντά τους είναι πολύ-πολύ δύσκολα. Τόσα χρόνια δεν είχαν κόσμο. Δούλευαν 20, ακόμη και 29 ημέρες χωρίς ρεπό, αλλά ήταν τρομερά έμπειροι. Όταν μπήκαν νέοι στο σύστημα…
Δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης των ικανοτήτων των σταθμαρχών.
Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο.
Οι λειτουργικοί κίνδυνοι που αντιμετώπιζαν δεν μπορούν να καλυφθούν με την τήρηση του κανονισμού, νόμιζαν ότι ήταν πανάκεια.
ΡΑΣ
Εκανε επιθεωρήσεις αλλά και αυτή είχε τον ίδιο προσανατολισμό, δεν κοιτούσε τους υποκείμενους παράγοντες αλλά τις μη συμμορφώσεις.
Δεν είχαν τρόπο παρακολούθησης των μηχανοδηγών
Δεν υπήρχε ο εθνικός οργανισμός διερεύνησης. Αν δεν παρακολουθείς τα λάθη δεν υπάρχουν διδάγματα.
Οι περισσότεροι πέθαναν από τη σύγκρουση.
Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση άνω των 36 χλμ. την ώρα.
Θα μπορούσε να ληφθούν κάποια μέτρα ενεργητικής ασφάλειας από πλευράς ΟΣΕ. Πώς θα μπορούσε να γίνει χωρίς χρηματοδότηση;
Βάσει παρατηρήσεων
Υπάρχουν ενδείξεις ότι πολύ λίγα θύματα κατέληξαν λόγω της φωτιάς.
Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά ήταν 5 με 7.
Η φωτιά και η πυρόσφαιρα
Καταλήξαμε για πυρόσφαιρα ότι βάσει παρατηρήσεων αποκλείεται ο εξοπλισμός να προκάλεσε την πυρόσφαιρα.
Προσομοιώςσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την παρουσία αγνώστου καυσίμου.
Δεν υπήρξε συντονισμός των υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης στην έρευνα και διάσωση.
Οι υπηρεσίες ενεργούσαν βάσει δικών τους εντολών και δεν υπήρξε συνεννήηση.
Ως αποτέλεσμα δεν υπήρξε χαρτογράφηση και σήμανση.
Είχαμε απώλεια πληροφοριών, δυνητικά σημαντικών πληροφοριών.
Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών
Στις αρχές του 2023 δεν υπήρχε οργανισμός διερεύνησης, άρα δεν υπήρχαν διδάγματα από προηγούμενα ατυχήματα.
Κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ χωρίς να υπάρχει αλλαγή.
Ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό οργανισμό.
Υπάρχει ανάγκη να βγει επείγουσα σύσταση ασφαλείας για τις κακές επικοινωνίες και τη χρήση ανοικτού συστήματος επικοινωνίας
Ως αποτέλεσμα της διερεύνησης η επιτροπή εκδίδει 17 συστάσεις που θα εφαρμοστούν υπό την εποπτεία της ΡΑΣ
Δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την εποπτεία της ελληνικής πολιτείας.
Ερώτηση για την ασφάλεια τώρα στους σιδηροδρόμους
Είναι ένα ερώτημα που δεν μπορούμε να απαντήσουμε γιατί δεν αποτελούσε το αντικείμενο της έρευνας,. Αυτό που μπορώ να πω είναι ότι πιστεύω ότι με το σχέδιο δράσης που ήδη έχει αρχίσει μετά τον έλεγχο του 2023 υπάρχουν εν εξελίξει δράσεις και με την εφαρμογή αυτών των πρόσθετων συστάσεων νομίζω ότι οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα έχουν ό,τι είναι απαραίτητο, αν εφαρμοστούν όλα αυτά, ώστε να καταστεί ένα βιώσιμο σύστημα.
Για τις επικοινωνίες το, εάν μπορεί να πει δυο λογία για επικοινωνία Hellenic και προσωπικού του γιατί είπαν δεν υπάρχει επικοινωνία.
Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην Hellenic Train και τη διοίκηση διαχείρισης και τους μηχανοδηγούς, και ότι θα δείτε στην έκθεσή μας βασίζεται στις πληροφορίες που πήραμε από την Hellenic Train.
Σχετικά με το «άγνωστο καύσιμο» και αν προέρχεται από τις μηχανές του τρένου και αν αποκλείει το ενδεχόμενο παράνομου φορτίου.
«Η επιθεώρηση του τόπου ατυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. Αυτό μόνο που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτό που επίσημα μεταφερόταν δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πυρόσφαιρα. Στο σημείο αυτό όπως θα διαβάσετε στο ριπορτ, αναφορικά με τις αιτίες που περιέγραψε ο Acu της πυρόσφαιρας, αποφασίσαμε ομόφωνα να επιβεβαιώσουμε εγνωσμένου κύρους πανεπιστημιακό ίδρυμα τα αποτελέσματα των προσομοιώσεων.
Παπαδημητρίου για σύμβαση 717
Τους ενόχους θα τους βρει η ανεξάρτητη ελληνική Δικαιοσύνη. Όλοι αυτοί που καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 έχουν συμβάλλει αποφασιστικά στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά.
Είχα συντάξει την παραίτηση μου σε περίπτωση που δεχόμουν παρεμβάσεις. Δεν την υπέβαλλα, άρα δεν υπήρξαν παρεμβάσεις.
Ερώτηση για το αν ελαβαν υπόψη τα τρία τελευταία βίντεο
Ο πρόεδρος της επιτροπής σημείωσε αρχικά: Δεν είχαμε παρέμβαση στο έργο μας. Το κύρος του καθενός δεν επιδέχεται αμφισβήτηση από κανέναν.
Και ακολούθως στο ερώτημα: «Εμείς πήραμε δευτερογενές υλικό. Ηρθαμε σε επαφή με συγγενείς θυμάτων, πήγαμε επί τόπου στο Κουλούρι και κάναμε και δικές μας έρευνες. Θα έπρεπε να υπάρχει ο οργανισμός όταν έγινε το δυστύχημα».
«Ζητήσαμε τα βίντεο από τον εφέτη αρνήθηκε να μου τα δώσει μέχρι να αυθεντικοποιηθούν, παρόλα αυτά τα λάβαμε υπόψη μας. τα τρία βίντεο που δημοσιοποιήθηκαν. Το γεγονός ότι τα βίντεο ήταν άφαντα δύο χρονιά και εμφανίστηκαν μετά μας γεννά τις ίδιες απορίες που γεννά σε όλους».
Ο Βέλγος Baart σε ερώτηση για την πυρόσφαιρα και τα έλαια σιλικόνης
Συγκρίνοντας τα στοιχεία είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν σημαντικό ρόλο στο φαινόμενο της πυρόσφαιρας και με αυτό συμφωνούν αναλύσεις ειδικών που έχουμε και είναι μέσα στο πόρισμα και θα μπορέσετε να τις διαβάσετε.
Ζωντανά εδώ το πόρισμα
